Kokios yra ALL2008 protokolo rizikos grupės?

Vienas didžiausių ŪLL gydymo pasiekimų yra tas, kad gydytojai išsiaiškino, kaip suskirstyti ligonius į skirtingas ŪLL rizikos grupes, kuriose esantiems ligoniams išgydyti reikia taikyti nevienodo intensyvumo gydymą. Didelės rizikos kriterijų turintį vaiką gydant inrensyvesne chemoterapija jo išgydymo tikimybė gali būti tokia pat kaip ir mažesnės rizikos ligonio, t.y. didelės rizikos faktorių įtaka visiškai panaikinama. Todėl ALL2008 protokole labai daug dėmesio skiriama individualiems ŪLL rizikos faktoriams išsiaiškinti.

Pirmas suskirstymo į rizikos grupes etapas

Prieš pradedant gydyti ŪLL (prieš pradedant taip vadinamą indukciją), reikia atsakyti į tris klausimus: 

  • Ar vaikas tikrai serga ŪLL?
  • Ar tai yra preB-ŪLL, ar T-ŪLL?
  • Ar leukocitų skaičius periferiniame kraujyje neviršija 100,0 x 109/L.?

Šiuos faktus galima išsiaiškinti atlikus pirmą kaulų čiulpų punkciją. Turint šią informaciją vaikas pirmą kartą preliminariai priskiriamas tam tikrai rizikos grupei.

  • Vaikai, kuriems diagnozuota preB-ŪLL su <100,0 x 109/L leukocitų periferiniame kraujyje pirmas keturias savaites gauna normalų indukcinį gydymą.
  • Vaikai, kuriems diagnozuota T-ŪLL arba tie, kurių kraujyje nustatant diagnozę buvo >100,0 x 109/L leukocitų, pirmas keturias savaites gauna didelės rizikos grupės indukcinį gydymą.

Vienintelis skirtumas tarp šių gydymo schemų yra skirtingi steroidų preparatai. Normalios indukcijos metu vaikai gauna prednizoloną, o didelės rizikos – deksametazoną. Taip yra todėl, kad deksametazonas stipriau veikia leukemines ląsteles, ypač T-kilmės.

 

Ar leukeminių ląstelių yra nugaros smegenų skystyje?

Kitas klausimas, į kurį reikia atsakyti – ar nugaros smegenų skystyje yra leukeminių ląstelių. Kartu su kaulų čiulpų punkcija arba šiek tiek vėliau paimamas nugaros smegenų skysčio mėginys (atliekama liumbalinė punkcija). Jeigu nugaros smegenų skystyje randama leukeminių ląstelių, į nugaros smegenų kanalą reikia leisti daugiau citostatikų. Be to, radus leukeminių ląstelių nugaros smegenų skystyje kartais gali tekti skirti didesnės rizikos grupės gydymą.

 

Kaip atrodo kaulų čiulpai po dviejų savaičių gydymo?
Po dviejų savaičių, 15-tą gydymo dieną, atliekama pirmoji kontrolinė kaulų čiulpų punkcija norint sužinoti, kiek leukeminių ląstelių liko kaulų čiulpuose. Tiems, kurie gauna gydymą pagal standartinės indukcijos schemą, gydymas po 15 dienos tyrimo nesikeičia net ir tada, jeigu šio tyrimo metu kaulų čiulpuose teberandama labai daug leukeminių ląstelių. Šitiems vaikams labai svarbu, kad leukeminių ląstelių labai sumažėtų iki 29 dienos, o 15 dienos kaulų čiulpų vaizdas nėra labai svarbus.

Tačiau jeigu vaikas indukcijoje gauna gydymą pagal didelės rizikos grupės schemą ir 15 dienos kontrolinio tyrimo metu turi daug leukeminių ląstelių kaulų čiulpuose (≥25%), tai jau yra ženklas, kad leukeminės ląstelės yra atsparesnės gydymui. Tai įvyksta santykinai retai, bet taip atsitikus mes tuoj pat keičiam gydymą ir galutinai pereiname prie didelės rizikos gydymo schemos, t.y. pradedam A bloką.

 

Antras suskirstymo į grupes etapas

 

Antras skirstymo į grupes etapas, kuris daugumai vaikų yra paskutinis, įvyksta gavus 29 dienos kontrolinių kaulų čiulpų tyrimų rezultatus. Faktoriai, kurie lemia, kokios rizikos grupės gydymas bus skirtas:

Atsakas į gydymą – apie jį sprendžiama pagal tai, kiek leukeminių ląstelių randama kaulų čiulpuose. Tai pats svarbiausias kriterijus. Atsakas skirstomas į tris kategorijas: 

  1. Labai geras atsakas, kai kaulų čiulpuose nerandama arba randama ypatingai mažai leukeminių ląstelių; 
  2. Geras atsakas, kai leukeminių ląstelių randama, bet nedaug; 
  3. Blogas atsakas.

Genetiniai leukeminių ląstelių pakitimai. Kai kurie genetiniai leukeminių ląstelių pakitimai reiškia, kad ląstelės yra atsparesnės chemoterapijai, todėl gydymui reikia skirti intensyvesnį gydymą. Genetinius pakitimus skirstome į dvi kategorijas: 

  •  Vidutinės rizikos genetiniai pakitimai, kuriuos turintys vaikai turi gauti bent vidutinio intensyvumo gydymą. 
  •  Didelės rizikos genetiniai pokyčiai, kuriems esant vaikui būtina skirti didelės rizikos grupės chemoterapiją.

Reikia pažymėti, kad šiuos genetinius pakitimus turi tik leukeminės ląstelės. Normalios sveikos vaiko ląstelės šių pakitimų neturi.

 

Leukeminės ląstelės nugaros smegenų skystyje diagnozuojant ligą.Jeigu vaiko nugaros smegenų skystyje diagnozuojant ligą leukeminių ląstelių nerandama arba jų randama labai nedaug, tai nedaro įtakos sprendimui dėl rizikos grupės. Jeigu leukeminių ląstelių nugaros smegenų skystyje rasta daugiau, mes sakome, kad tai yra ŪLL su pirminiu CNS pažeidimu (CNS = centrinė nervų sistema). Tokiu atveju vaikas turi gauti bent vidutinės rizikos grupės chemoterapiją. Tai yra vienas pavyzdžių, kai pritaikius tinkamą gydymą, rizikos faktorius nebetenka reikšmės kalbant apie ligos recidyvo (atsinaujinimo) riziką.

Žinodami apie šiuos tris rizikos faktorius antrą kartą priskiriame vaiką atitinkamai rizikos grupei. Rizikos grupė priklauso ir nuo to, kokį gydymą vaikas gavo indukcijos metu – standartinės ar didelės rizikos grupės.

 

 

Šioje schemoje nubraižyta, kaip į rizikos grupes skirstomi vaikai, gavę standartinę indukciją.

 

Standartinės rizikos grupė. Standartinės rizikos grupės chemoterapija skiriama tiems, kurių atsakas į indukcijos chemoterapiją buvo labai geras. Be to, leukeminės ląstelės neturi turėti didelės arba vidutinės rizikos genetinių pakitimų, o vaikui negali būti nustatyta CNS leukemija. 

Vidutinės rizikos grupė. Vidutinės rizikos grupės chemoterapija skiriama tiems, kurių atsakas į indukciją buvo geras, o leukeminėse ląstelėse nerasta didelės rizikos grupės genetinių pakitimų. Ji skiriama ir tiems, kurių atsakas į indukcinę chemoterapiją buvo geras arba labai geras, bet jų leukeminėse ląstelėse buvo rasta vidutinės rizikos genetinių pakitimų arba CNS leukemija. 

Didelės rizikos grupė. Šią chemoterapiją gauna vaikai, kurių leukeminėse ląstelėse randami didelės rizikos grupės genetiniai pakitimai. Didelės rizikos grupės chemoterapiją gauna ir visi tie, kurių atsakas į indukcinę chemoterapiją buvo blogas. Be to, blogas atsakas į chemoterapiją yra didesnės recidyvo (ligos atsinaujinimo) rizikos rodiklis, todėl kartais šiems vaikams planuojama ir kaulų čiulpų transplantacija.

 

 

Schemoje nubraižyta, kokiu būdu vaikai, gavę didelės rizikos grupės gydymą indukcijos metu, toliau skirstomi į rizikos grupes.

 

Vidutinės rizikos grupės chemoterapija skiriama tuo atveju, jei atsakas į gydymą buvo labai geras, o leukeminės ląstelės neturi didelės rizikos genetinių pakitimų. 

Didelės rizikos grupės chemoterapija be kaulų čiulpų transplantacijos skiriama, jeigu atsakas į gydymą buvo geras ir/arba leukeminės ląstelės turi didelės rizkos grupės genetinių pakitimų. 

Didelės rizikos grupės chemoterpija su kaulų čiulpų transplantacijaskiriama tuo atveju, jeigu indukcijos metu buvo blogas atsakas į chemoterapiją.

 

Galutinis suskirstymas į rizikos grupes

 

Sprendimas dėl rizikos grupės, padarytas remiantis 29 dienos tyrimų rezultatais, keičiamas labai retai, tačiau paskutinis sprendimas ir galutinis atsako į chemoterapiją vertinimas daromas vėliau. Jeigu gydoma pagal standartinio arba vidutinio intensyvumo chemoterapijos schemą, šis įvertinimas daromas 78 dieną. Tiems, kurie gauna didelės rizikos grupės chemoterapiją, galutinis sprendimas daromas prieš pradedant pirmą C bloką. Tai dažniausiai būna maždaug 90 chemoterapijos dieną.

 

Šiuo metu mūsų tikslas yra, kad leukeminių ląstelių kaulų čiulpuose nebebūtų arba jų būtų randama labai mažai. Paprastai nebūna taip, kad vaikams su labai geru arba geru atsaku į chemoterapiją vėliau būtų randama per daug leukeminių ląstelių. Vis tik labai svarbu nustatyti tuos nedaugelį vaikų, kuriems šio kontrolinio tyrimo metu randama per daug piktybinių ląstelių. Tokiems vaikams, jeigu jie nepradedami gydyti didelės rizikos grupės chemotearpija su kaulų čiulpų transplantacija, išlieka labai didelė recidyvo (ligos atsinaujinimo) tikimybė.

 

<<          >>

Scroll to top