Nefroblastoma – Wilms’o navikas

Vilmso navikas – tai vėžys, išsivystantis iš inkstų ląstelių. Vienas dažniausių inkstų navikų – sudaro apie 90% visų inkstų navikų. Lietuvoje nustatomi 3-4 ligos atvejai per metus. Dažniausiai serga 1-5 m. amžiaus vaikai. Liga nustatoma tik 2% vyresnių nei 8 m. amžiaus vaikų. Mergaičių ir berniukų sergamumas yra panašus – 1:0,92. Dažniausiai navikas pažeidžia vieną inkstą. Abu inkstus pažeidžiantis navikas pasitaiko iki 5% vaikų ir dažniausia diagnozuojamas iki 2 m. amžiaus.

Ligos priežastys

Vaikams, neturintiems predisponuojančių genetinių sindromų, ligai išsivystyti įtakos turi nefrogeninės liekanos, kurios po gimimo neišnyksta ir supiktybėja.
Esant teigiamai genetinei predispozicijai, dažniausiai ligos išsivystymą lemia šios genetinės mutacijos:

– WT1,WT2 genų, esančių 11-oje chromosomoje ( naviko supresijos genas);
– WTX geno ( naviko supresijos genas) ;
– CTNNB1 geno, esančio 3 -oje chromosomoje ( onkogenas).

Naviko supresijos geno funkcija – stabdyti ląstelių dalijimąsi ar leisti joms žūti laiku, todėl įvykus mutacijai sutrikdoma normali šio geno funkcija.
Onkogenas – dalyvauja kancerogenezėje, todėl dėl įvykusios mutacijos didėjantis jo aktyvumas padeda ląstelėms augti, dalytis ir išgyventi.
Daugeliu atveju liga sporadinė ir nėra susijusi su kitomis genetinėmis ligomis. Iki 10% nefroblastomos atvejų nustatoma vaukams, kuriems nustatomi įgimti genetiniai sindromai:
* WAGR sindromas
* Aniridija, genitourinarinės anomalijos, intelekto sutrikimas, inkstų funkcijos pažeidimas, lydimas proteinurijos.
* Dauguma turi palankią naviko histologiją, 7% išsivysto abipusė nefroblastoma.
* Dėl lėtinio inksto pažeidimo pusei vaikų prireikia inkstų transplantacijos.
* Denio-Drašo (Denys’io – Drasho) sindromas
* Vyriškas pseudohermafroditizmas, dėl difuzinės mezangiumo sklerozės progresuojantis inkstų pažeidimas< nefrozinis sindromas< IFN.
* Sukelia WT1 geno 8 ar 9 egzonų mutacijos.
* 90% išsivysto nefroblastoma.
* Bekvito-Videmano (Beckwitho- Wiedemanno) sindromas
* Makrosomija, makroglosija, omfalocelė, iškilusios akys, odos raukšlės šalia ausų, organomegalija (inkstų, kasos), hemihiperplazija.
* Sukelia 11 chromosomos mutacija 11p15.5 srityje.
* Apie 5-10 % išsivysto nefroblastoma.
Rečiau pasitaikantys kiti įgimti genetiniai sindromai:
*Perlmano sindromas
* Fetalinis gigantizmas, visceromegalija, dismorfiniai veido bruožai.
*Autosominių recesyviniu būdu paveldima germinatyvinių ląstelių mutacija (DIS3L2) 2-oje chromosomoje.
* Soto (Sotoso) sindromas
* Pernelyg didelis fizinis augimas (galvos, galūnių) bei kognityvinių ir judėjimo funkcijų pažeidimas.
*Nefroblastoma išsivysto 2-3%.
* LI – Fraumenio sindromas
* Sukelia TP53 ir BRCA2 genų mutacijos. Šeiminė nefroblastoma nustatoma retai.

Simptomai

80 % pasireiškia besimptomiu pilvo apimties padidėjimu ir/arba lengvai čiuopiamu dariniu pilve.
Galimi lydintys simptomai:
* pilvo skausmas (30-40%);
* šlapinimasis krauju (12-25 %);
* arterinė hipertenzija (25-%);
* kraujavimas iš nosies, gleivinių, virškinamojo trakto, šlapimo takų dėl įgytos Vilebrando ligos (VL) (4-8%);
* vaikų, kuriems nustatyti genetiniai sindromai,fenotipiniai ypatumai;
* nespecifiniai simptomai: bendras silpnumas, nuovargis, apetito stoka, svorio kritimas, karščiavimas dėl intoksikacijos.

Diagnostika

Atliekami labotatoriniai tyrimai, kurie nėra specifiniai – atspindi naviko sukeltą kraujodaros ir organų funkcijos pažeidimą.
* BKT – anemija ENG.
* Esant įgyta VL anemija, trombocitopenija.
* Esant infekcijai: neutrofilinė leukocitozė.
*BŠT – proteinurija, hematurija.
* Šlapalas, kreatininas, elektrolitai, šlapimo rūgštis kraujyje – rodo inkstų funkcijos pažeidimą dėl naviko spaudimo, peraugimo.
* Transaminazės, bendro ir tiesioginio bilirubino kiekis- rodo kepenų pažeidimą esant metastazių.
* Hiperkalcemija kraujyje- sukelia neoplastinis procesas.
* Katecholaminų metabolite (vanililmigdolų ir homovanilinio rūgšties) šlapime tyrimas atliekamas neaiškiais klinikiniais atvejais diferencijuojant nuo neuroblastomos.
* Kraujo krešėjimo tyrimai (koaguliograma, VIII krešėjimo faktoriaus kiekies, Vilebrando faktoriaus (VF) antigen kraujyje kiekies, VF aktyvumas, ristocetino kofaktoriaus aktyvumas kraujyje) – įgyta VL.
* Bakteriologiniai kraujo, šlapimo pasėlių tyrimai atliekami įtarus prisidėjusią infekciją.
Atliekami vaizdiniai tyrimai, kuriais įvertinama,ar liga yra lokali,ar išplitusi:
* Pilvo organų UGT:
* Įvertinamas naviko dydis, tūris, ar nėra naviko plyšimo požymių, išplitimo už inkstų ribų, pilvo limfmazgių dydis, forma, konsistencija.
* Atliekant doplerinį UG svarbu nustatyti, ar inkstų venose, apatinėje tuščiojoje venoje nėra trombozės požymių.
* Pilvo MRT arba KT:
* Siekiant mažesnės apšvitos, pirmumas teikiamas MRT.
* Palyginti su UGT, šie tyrimai yra specifiškesni ir jautresni.
Krūtinės ląstos KT:
* Atliekama siekiant įvertinti patologinio proceso išplitimą plaučiuose.
Kaulų skenavimas:
* Atliekama tik esant šviesiųjų ląstelių sarkomai.
* MIBG scinigrafija (naudojant radioaktyvųjį metajodobenzilguanidiną):
* Atliekama tik įtarus neuroblastoma.
* Galvos smegenų MRT:
* Atliekant ieškant metastazių, įtarus rabdoidinį naviką ir/arba esant neurologinių simptomų.

Stadijos

Skiriamos penkios ligos stadijos:
* Navikas neišplitęs už inksto ribų, neperaugęs inksto kapsulės.
* Navikas peraaugęs inksto kapsulę, infiltravęs inksto sinuso kraujagysles, limfagysles, šlapimtakio sienelę, bet jį galima visiškai pašalinti.
* Vėžinės ląstelės išplitusios pilve, pilvaplėvėje, pilvo limfmazgiuose. Trombuota apatinė tuščioji vena, inksto vena, šlapimtakis.
* Yra atokiųjų metastazių kepenyse, plaučiuose, kauluose, galvos smrgenyse.
* Abipusis pažeidimas.

Gydymas

Gydymas (1)

Gydymas pradedamas patvirtinus diagnose ir vaizdiniais tyrimais įvertinus ligos išplitimą.
Europoje naudojamas SIOP rekomenduojamos nefroblastomos gydymo gairės.
Pagrindiniai kriterijai, pagal kuriuos skiriama polichemotarija yra:
* Ligos stadija;
* histologinis naviko tipas;
* naviko tūris (> ar<500 ml.) ( naviko tūris netaikomas esant epiteliniam ir strominiam histologiniam tipui nes, taikant chemoterapiją, šių tipų navikų dydis dėl vyraujančio jungiamojo audinio komponento nekinta arba sumažėja minimaliai).

Gydymas (2)

Nefroblastomos gydymas yra kompleksinis. Jį sudaro:
Priešoperacinė (neoadjuventinė) chemoterapija:
* Taikoma prieš chirurginį gydymą, siekiant sumažinti lokalų ir atokų naviko išplitimą.
* Tikslas – efektyvesnis saugesnis ir radikalesnis chirurginis naviko pašalinimas ir, sumažinus ligos išplitimą, mažesnio intensyvumo tolesnė pooperacinė chemoterapija.
* Chirurginis gydymas:
* Nefrektomija – viso inksto su naviku pašalinimas;
* Rezekcija ar nefroną tausojanti operacija – dalies inksto su naviku pašalinimas;
* Tolimųjų metastazių plaučiuose, kepenyse šalinimas.
* Pooperacinė (adjuvantinė) chemoterapija:
* Skiriama po chirurginio naviko šalinimo.
* Tikslas – sunaikinti galėjusias likti vėžines ląsteles, kad liga neatsinaujintų.
* Radioterapija:
* Taikoma nerezektabiliems navikams, esant pažengusios ligos stadijai ir histologiškai piktybiškesniam naviko tipui.

Gydymas (3)

Priešoperacinė chemoterapija parenkama pagal ligos išplitimą;
* Jei liga lokali, skiriami du preparatai: aktinomicinas (ACT) ir vinkristinas (VCR) – 4 sav.
* Jei yra atokiųjų metastazių, skiriami trys preparatai: doksorubinas (DOX), ACT, VCR- 6SAV.
Baigus priešoperacinę chemoterapiją , navikas šalinimas.
Tolesnis pooperacinis gydymas priklauso nuo ligos stadijos, histologinio naviko tipo, naviko tūrio. Skiriama dviejų (AV) arba trijųvaistų pooperacinė chemoterapija (AVD). DRG navikai (DA BT) dėl savo piktybiškumo gydomi agresyviau,taikoma ilgesnė ir intensyvesnė chemoterapija.

Gydymas (4)

Gydymas (5)

Išplitusios IV stadijos ligos gydymas parenkamas atsižvelgiant į daugelį veiksnių:
*naviko histologinį tipą:
* ar po 6 sav. Priešoperacinės chemoterapijos išnyko metastazės (MTS);
* ar rezektabilios po 6 sav. Priešoperacinės chemoterapijos išlikusios metastazės;
* jein rezektabilios, ar atlikus histologinį tyrimą rastos nekrozavusios, ar gyvybinės MTS.
Pagal šiuos veiksnius skiriamos skirtingos chemoterapijos schemos: 27 sav. AVD arba 34 sav. didelės rizikos chemoterapija.
Taip pat skiriama inksto guolio ir metastazių buvimo vietos radioterapija.
Po 6 sav. Priešoperacinės chemoterapijos išnykus atokiosios MTS, radioterapijos apimtis mažinama – švitinamas tik inksto guolis.
Didžiausias abipusis nefroblastomos gydymo iššūkis – kiek įmanoma išsaugoti inkstų funkciją, todėl pagrindiniai gydymo principai yra šie:
* priešoperacinė chemoterapija (AV) siekiant sumažinti naviko dydį. Jos trukmė ilgesnė nei
Gydant vienpusę nefroblastomą, bet negali viršyti 12 sav. Abiejų inkstų nefroma tausojantis chirurginis gydymas: dalinė nefrektomija, atipinė rezekcija, naviko enukleacija. Tokios operacijos atliekamos tik pažangiuose gydymo centruose.
Pooperacinė chemoterapija bei radioterapija taikoma didesnio piktybiškumo histologijos ir esant pažengusios ligos stadijai.

Jūsų parama padėtų sveikti vaikams